Тройная противовирусная терапия пациента с циррозом печени: ее осложнения и возможности медикаментозной коррекции

Цель обзора. Рассмотреть возможности применения телапревира и оценить риск нежелательных явлений при тройной противовирусной терапии (ПВТ) у пациентов с 1­м генотипом хронического гепатита С и компенсированным циррозом печени (ЦП), а также возможности медикаментозной коррекции гематологических осложнений на примере собственного клинического наблюдения.
Основные положения. Введение в схему лечения пациентов, инфицированных вирусом гепатита С 1­го генотипа, ингибитора NS3/4A протеазы — телапревира — позволило значительно повысить эффективность терапии. В особом подходе нуждаются больные ЦП, которые представляют собой достаточно неоднородную группу. В настоящее время возможно проведение ПВТ с хорошей эффективностью и достаточным профилем безопасности у лиц с компенсированным циррозом, в том числе находящихся в Листе ожидания трансплантации печени.
Наиболее частым осложнением тройной ПВТ являются гематологические изменения — развитие анемии, нейтропении и тромбоцитопении (или усугубление тяжести последней у пациентов с выраженным фиброзом и ЦП). На сегодняшний день разработан и одобрен к применению препарат — агонист тромбопоэтиновых рецепторов (эльтромбопаг), который позволяет обеспечить возможность проведения ПВТ, включающей интерферон, пациентам с тромбоцитопенией и оптимизировать ее. Важными моментами являются определение показаний к стимуляции тромбопоэза, коррекция доз препарата и регулярный мониторинг параметров периферической крови.
Заключение. Внедрение в практику прямых противовирусных агентов–ингибиторов вирусных протеаз (телапревира) позволило повысить эффективность ПВТ у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С 1­го генотипа, на стадии цирроза печени и при этом обеспечить приемлемый профиль безопасности ПВТ. Медикаментозная стимуляция тромбопоэза при помощи агонистов тромбопоэтиновых рецепторов (эльтромбопага) до или во время ПВТ позволила не только рассматривать пациентов с исходно выраженной тромбоцитопенией в качестве кандидатов на ПВТ, но и проводить лечение в достаточном объеме без снижения или с меньшей частотой снижения дозы интерферона, добиваясь более высокого процента устойчивого вирусологического ответа.

1. Абдурахманов Д. Т., Кижло С. Н., Бурневич Э. З. и др. Терапия хронического гепатита, вызванного вирусом генотипа 1, у пациентов с тяжелым фиброзом или компенсированным циррозом: Российская программа раннего доступа телапревира // Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням.— 2013 — C. 5.

2. Богомолов П. О., Буеверов А. О., Дубинина Н. В. Эффективность лечения больных хроническим гепатитом С с 1-м генотипом вируса стандартным интерфероном альфа // Клин. перспективы гастроэнтерол. гепатол.— 2011.— № 6. — С. 17–22.

3. Игнатова Т. М. Новые перспективы в лечении компенсированного цирроза печени, обусловленного вирусом гепатита С // Инфекц. болезни.— 2012. — Т. 10, № 4. — С. 49–59.

4. Моисеев С. В. Тройная противовирусная терапия у больных выраженным фиброзом или циррозом печени, инфицированных генотипом 1 вируса гепатита С // Инфекц. болезни.— 2012. — Т. 10, № 1. — С. 56–63.

5. Никитин И. Г., Логова Л. М., Байкова И. Е. и др. Телапревир: новые возможности противовирусного лечения больных хроническим гепатитом С // Тер. арх.— 2012.— № 11. — С. 75–80.

6. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол.— 2013. — Т. 23, № 2. — С. 41–70.

7. Afdhal N., McHutchison J., Brown R. et al. Thrombocytopenia associated with chronic liver disease // J. Hepatol.— 2008. — Vol. 48 (6). — P. 1000–7.

8. Afdhal N. H., Dusheiko G. M., Giannini E. G. et al. Eltrombopag increases platelet numbers in thrombocytopenic patients with HCV infection and cirrhosis, allowing for effective antiviral therapy // Gastroenterology.— 2013 — Vol. 12. — S0016–5085 (13) 01436–4.

9. Ahmad W., Ijaz B., Javed F. T. et al. A comparison of four fibrosis indexes in chronic HCV: development of new fibrosis–cirrhosis index (FCI) // BMC Gastroenterol.— 2011. — Vol. 21. — P. 11–36.

10. Asselah T., Marcellin P. Ne direct acting antivirals’ combination for the treatment of chronic hepatitis C // Liver Int.— 2011. — Vol. 31 (1). — P. 68–77.

11. Barks R. E., Ganne-Carrie E., Fontaine H. et al. Effect of sustained virological response on longterm clinical outcome in 113 patients with compensated hepatitis C-related cirrhosis treated by interferon alpha and ribavirin // World J. Gastroenterol.— 2007. — Vol. 13. — P. 5648–53.

12. Burton J. R., Everson G. T. Initial experience with telaprevir for treating hepatitis C virus in liver recipients: virologic response, safety and tolerability // Am. J. Transplant.— 2012. — Vol. 12. — P. 188–90.

13. Buti M., Agarwal K., Horsmans Y. et al. Telaprevir twice daily is noninferior to telaprevir every 8 hours for patients with chronic hepatitis C // Gastroenterology.— 2013. — S0016–5085 (13).

14. Collantes R. S., Younossi Z. M. The use of growth factors to manage the hematologic side effects of PEG-interferon alfa and ribavirin // J. Clin. Gastroenterol.— 2005. — Vol. 39 (suppl. 1). — P. 9–13.

15. D’Ambrosio R, Aghemo A. Treatment of patients with HCV related cirrhosis: many rewards with very few risks // Hepat. Mon.— 2012. — Vol. 12 (6). — P. 361–8.

16. Dar Santos A. E., Partovi N., Ford J. A., Yoshida E. M. Use of hematopoietic growth factors as adjuvant therapy for anemia and neutropenia in the treatment of hepatitis C // Ann. Pharmacother.— 2007. — Vol. 41 (2). — P. 268–75.

17. Di Bisceglie A. M., Lyra A. C., Schwartz M. et al. Liver Cancer Network: Hepatitis C-related hepatocellular carcinoma in the United States: influence of ethnic status // Am. J. Gastroenterol.— 2003. — Vol. 98. — P. 2060–3.

18. Dusheiko G., Nelson D., Reddy K. Optimization of antiviral therapy — a role of ribavirin // Antiviral Ther.—2008. — N 13 (1). — P. 23–30.

19. El-Serag H. B. Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma // Gastroenterology.— 2012. — Vol. 142. — P. 1264–73.

20. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines: management of hepatitis C infection // J. Hepatol.— 2013. — Dec 4. — pii: S0168–8278 (13) 00794–0.

21. Gentile I., Borgia G. Surrogate endpoints and non-inferiority trials in chronic viral hepatitis. // J. Hepatol.—2010. — Vol. 52. — P. 778–80.

22. Giannini E. G., Afdhal N. H. Eltrombopag in patients with chronic liver disease // Expert. Opin. Pharmacother.— 2013. — Vol. 14 (5). — P. 669–78.

23. Hézode C. Effectiveness and safety of telaprevir in therapy of patients with chronic hepatitis G1 and cirrhosis. International Congress «Therapy in liver diseases», Barcelona, 2013, unpub.

24. Hézode C., Fontaine H., Dorival C. et al. CUPIC Study Group. Triple therapy in treatment-experienced patients with HCV-cirrhosis in a multicentre cohort of the French Early Access Programme (ANRS CO20-CUPIC) — NCT01514890 // J. Hepatol.— 2013. — Vol. 59 (3). — P. 434–41.

25. Hongjin Huang, Mitchell L. Shiffman, Scott Friedman. A 7 gene signature identifies the risk of developing cirrhosis in patients with chronic hepatitis C // Hepatology.— 2004. — Vol. 46. — P. 297–306.

26. Jacobson I. M. Treatment options for patients with chronic hepatitis C not responding to antiviral therapy // Clin. Gastroenterol. Hepatol.— 2009. — Vol. 7. — P. 921–30.

27. Kanda T., Yokosuka O., Omata M. Hepatitis C virus and hepatocellular carcinoma // Biology.— 2013. — Vol. 2. — P. 304–16.

28. McHutchison J.G., Dusheiko G., Shiffman M. Eltrombopag for thrombocytopenia in patients with cirrhosis associated with hepatitis C // N. Engl. J. Med.— 2007. — Vol. 29; 357 (22). — P. 2227–36.

29. Pawlotsky J. M. The hepatitis C viral life cycle as a target for new antiviral therapies // Gastroenterology.—2007. — Vol. 132. — P. 1979–98.

30. Reesink H. W. Rapid decline of viral RNA in hepatitis C patients treated with VX-950: a phase 1b, placebocontrolled, randomized study // Gastroenterology.—2006. — Vol. 131. — P. 997–1002.

31. Reiberger T., Rutter K., Ferlitsch A. et al. Portal pressure predicts outcome and safety of antiviral therapy in cirrhotic patients with hepatitis C virus infection // Clin. Gastroenterol. Hepatol.— 2011. — Vol. 9 (7). — P. 602–8.

32. Ryder S. D., Irving W. L., Jones D. A. et al. Treat Hepatitis C Study Group: Progression of hepatic fibrosis in patients with hepatitis C: a prospective repeat liver biopsy study // Gut.— 2004. — Vol. 53. — Vol. 451. — P. 455–60.

33. Sarin S. K., Kumar M. Natural history of HCV infection // Hepatol. Int.— 2012. — Vol. 6. — P. 684–94.

34. Seeff L. B. Sustained virologic response: is this equivalent to cure of chronic hepatitis C? // Hepatology.— 2013. — Vol. 57. — P. 438–40.

35. Teresa M. Curto, Robert J. Lagier, Anna S. Lok. et al. Predicting cirrhosis and clinical outcomes in patients with advanced chronic hepatitis C with a panel of genetic markers (CRS7) // Pharmacogen. Genom.— 2011. — Vol. 21 (12). — P. 851–60.

36. Thomas D. L., Seeff L. B. Natural history of hepatitis C // Clin. Liver Dis.— 2005. — Vol. 9. — P. 383–98.

37. Tsuda N., Yuki N., Mochizuki K. et al. Long-term clinical and virological outcomes of chronic hepatitis C after successful interferon therapy // J. Med. Virol.— 2004. — Vol. 74. — P. 406–13.