Современные возможности эндоскопического ретроградного протезирования желчных протоков в разрешении механической желтухи при злокачественных опухолях органов панкреатобилиарной зоны

Цель исследования. Острая механическая желтуха, развившаяся на фоне злокачественных новообразований органов панкреатобилиарной зоны является одной из наиболее сложных и драматичных проблем современной абдоминальной хирургии. При выполнении хирургических вмешательств на высоте механической желтухи и/или холангита послеоперационный период у этих больных отличается тяжелым течением и сопровождается высокой послеоперационной летальностью. В связи с этим в последние десятилетия все большее число исследователей отдает предпочтение эндоскопическому ретроградному способу дренирования желчных путей с целью разрешения механической желтухи, чему и посвящена данная статья.
Материал и методы. С января 2007 г. по июль 2013 г. в НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии на базе 31 ГКБ было выполнено 3269 эндоскопических ретроградных вмешательств на большом дуоденальном сосочке (БДС). При этом эндоскопическое протезирование билиарного тракта провели в 523 случаях, из них 418 (79,9%) пришлось на долю 287 пациентов с желтухой бластоматозного генеза (женщин 148, мужчин 139). Больные находились в возрасте от 32 до 94 лет (средний 68,2±9,3 года).
С помощью всесторонней диагностической программы, предусматривавшей проведение ультразвукового исследования, компьютерной томографии, эндоскопической ультрасонографии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, удалось определить, что дистальный блок билиарного тракта, включавший в себя опухоли БДС, терминального и дистального отделов холедоха и головки поджелудочной железы, имел место в 207 (72,1%) случаях, а проксимальный блок, встречавшийся при поражении желчного пузыря, гепатикохоледоха, долевых печеночных протоков либо при компрессии проксимальных отделов желчного дерева со стороны лимфоузлов гепатодуоденальной связки был выявлен в 80 (27,9%) наблюдениях.
Результаты. Билиодуоденальные стенты у 272 (94,8%) больных устанавливались после предварительно выполненной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Адекватное дренирование желчных путей после билиарного стентирования было достигнуто у всех пациентов. В то же время еще в 48 случаях выполнить протезирование билиарного тракта не удалось. Причинами неудачи преимущественно являлись дуоденальный стеноз на фоне распространения опухолевого процесса на двенадцатиперстную кишку (ДПК), а также протяженная и извитая опухолевая деформация желчного протока. Осложнения после эндоскопических вмешательств, представленные острым панкреатитом, холангитом, кровотечением из области ЭПСТ, перфорацией стенки ДПК и миграцией стента, встретились в 22 (5,3%) наблюдениях. Послеоперационная летальность составила 3,5%. При этом практически во всех случаях смерть наступила после достижения эндоскопической декомпрессии билиарного тракта.
После билиодуоденального протезирования у всех пациентов желтуха разрешилась или существенно снизилась. У 230 (80,1%) из них эндоскопическое пособие явилось окончательным методом лечения запущенного опухолевого процесса у неоперабельных больных. При рецидиве желтухи выполняли эндоскопическую санацию стента либо его замену. У остальных больных (19,9%) после разрешения желтухи были проведены хирургические декомпрессивные вмешательства.
Заключение. По нашим данным, при злокачественных опухолях органов панкреатобилиарной зоны в 85,7% наблюдений возможно эндоскопическое ретроградное дренирование желчных путей, ликвидирующее механическую желтуху. Этот метод позволяет подготовить пациентов с механической желтухой к оперативным вмешательствам, в том числе радикальным, либо является окончательным методом лечения в случае неоперабельности больных. Частота осложнений после эндоскопических ретроградных вмешательств на БДС по поводу острой механической желтухи бластоматозного генеза практически не отличается от таковой после стандартных ретроградных вмешательств и согласно нашим результатам составляет 5,3%.

1. Блохин Н. Н., Итин А. Б., Клиенков А. А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. М.: Медицина; 182. 272 с.

2. Галингер Ю. И., Хрусталева М. В. Эндоскпическое лечение механической желтухи бластоматозной этиологии с использованием транспапиллярных протезов: Сб. трудов международной конференции «Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны». М.,1995; 138-9.

3. Данилов М. В., Глабай В. П. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии. Анналы хир гепатол 1997; 2:110-6.

4. Ившин В. Г., Якунин А. Ю., Лукичев О. Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. Тула 2000; 30.

5. Лапкин К. В., Малярчук В. И., Иванов В. А. и др. Основные направления в снижении риска при хирургическом лечении билиопанкреатического рака: Материалы Первого Московского международного конгресса хирургов. Москва 1995; 264-6.

6. Маады А. С. Обоснование применения эндоскопических способов дренирования желчных путей при злокачественных новообразованиях оранов панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой: Дис. … канд. мед. наук. М., 2002.

7. Хрусталева М. В. Современные эндоскопические транспапапиллярные методы лечения механической желтухи. Анналы НЦХ РАМН 1997; 6:39-42.

8. Brugge W.R., Lee M.J., Kelsey P.B., et al. The use of EUS to diagnose malignant portal venous system invasion by pancreatic cancer. Gastrointest Endosc 1996; 43:561-7.

9. Cotton PB. Management of malignant bile duct obstruction. J Gastroenterol Hepatol 1990; 1:63-77.

10. De Palma G.D., Pezzullo A., Rega M., et al. Unilateral placement of metallic stents for malignant hilar obstruction: a prospective study. Gastrointest Endosc 2003; 58:50-3.

11. Giovannini M., Moutardier V., Pesenti C., et al. Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage. Endoscopy 2001; 33:898-900.

12. Gottumukkala S. Raju Biliary drainage by using stents without a central lumen: a pilot study. Gastrointest Endosc 2006; 63:317-20.

13. Isayama H., Komatsu Y., Tsujino T. A prospective randomised stady of «covered» versus “uncovered” diamond steents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gut 2004; 52:729-34.

14. Itoi T., Itokawa F., Sofuni A., et al. Endoscopic ultrasoundguided choledochoduodenostomy for patients with failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography. World J Gastroenterol 2008; 14:6078-82.

15. Iwashita T., Lee J.G., Shinoura S., et al. Endoscopic ultrasound-guided rendezvous for biliary access after failed cannulation. Endoscopy 2012; 44:60-5.

16. Luman W., Cull A., Palmer K.R. Quality of life in patients stented for malignant biliary obstructions. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9:481-4.

17. Mallery S., Matlock J., Freeman M.L. EUS-guided rendezvous drainage of obstructed biliary and pancreatic ducts: report of 6 cases. Gastrointest Endosc 2004; 59:100-7.

18. Matsuda Y., Shimakura Akamatsu T. Factors affecting the patency of stents in malignant biliary obstructions desease: univariate and multivariate analysis. Am J Gastroenterol 1991; 86:843-9.

19. Moss A.A., Trohler D., Parker U.I., et al. A prospective randomised stady of placement of metallic and plastic stents for malignant obstruction. Gastrointest Endosc. 2007; 66:112-8.

20. O′Brien S., Hatfield A.R.W., Craig P.I., Williams S.P. A three year follow-up of self-expanding metal stents in the endoscopic palliation of longterm surviors with malignant biliary obstruction. Gut 1995; 36:618-21.

21. Sharma B.C., Kumar R., Agarwal N., Sarin S.K. Endoscopic biliary drainage by nasobiliary drain or by stent placement in patients with acute cholangitis. Endoscopy 2005; 37:439-43.

22. Sherman S., Lehman G., Earle D., et al. Endoscopic palliation of malignant bile duct obstructions: improvement in quality of life. Gastrointest Endosc 1997; 45:417.

23. Tio T.L., et al. Staging of ampullary and pancreatic carcinoma: comparison between endosonography and surgery. Gastrointest Endosc 1996. 102:188-99.

24. Van Berkel A.M., Bruno M.J., Bergman J.J. A prospective randomised stady of hydrophilic polimer-coated polyurethane versus polyethylene stents in distal malignant biliary obstruction. Endoscopy 2003; 35:478-82.

25. Wiersema M.J., Sandusky D., Carr R., et al. Endosonography-guided cholangipancreatography. Gastrointest Endosc 1996; 43:102-6.

26. Yasuda K. (eds.) The handbook of endoscopic endosonography in digestive tract. Blackwell Science Japan; 2000.