Современные возможности эндоскопического ретроградного протезирования желчных протоков в разрешении механической желтухи при злокачественных опухолях органов панкреатобилиарной зоны
Аннотация
Цель исследования. Острая механическая желтуха, развившаяся на фоне злокачественных новообразований органов панкреатобилиарной зоны является одной из наиболее сложных и драматичных проблем современной абдоминальной хирургии. При выполнении хирургических вмешательств на высоте механической желтухи и/или холангита послеоперационный период у этих больных отличается тяжелым течением и сопровождается высокой послеоперационной летальностью. В связи с этим в последние десятилетия все большее число исследователей отдает предпочтение эндоскопическому ретроградному способу дренирования желчных путей с целью разрешения механической желтухи, чему и посвящена данная статья.
Материал и методы. С января 2007 г. по июль 2013 г. в НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии на базе 31 ГКБ было выполнено 3269 эндоскопических ретроградных вмешательств на большом дуоденальном сосочке (БДС). При этом эндоскопическое протезирование билиарного тракта провели в 523 случаях, из них 418 (79,9%) пришлось на долю 287 пациентов с желтухой бластоматозного генеза (женщин 148, мужчин 139). Больные находились в возрасте от 32 до 94 лет (средний 68,2±9,3 года).
С помощью всесторонней диагностической программы, предусматривавшей проведение ультразвукового исследования, компьютерной томографии, эндоскопической ультрасонографии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, удалось определить, что дистальный блок билиарного тракта, включавший в себя опухоли БДС, терминального и дистального отделов холедоха и головки поджелудочной железы, имел место в 207 (72,1%) случаях, а проксимальный блок, встречавшийся при поражении желчного пузыря, гепатикохоледоха, долевых печеночных протоков либо при компрессии проксимальных отделов желчного дерева со стороны лимфоузлов гепатодуоденальной связки был выявлен в 80 (27,9%) наблюдениях.
Результаты. Билиодуоденальные стенты у 272 (94,8%) больных устанавливались после предварительно выполненной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Адекватное дренирование желчных путей после билиарного стентирования было достигнуто у всех пациентов. В то же время еще в 48 случаях выполнить протезирование билиарного тракта не удалось. Причинами неудачи преимущественно являлись дуоденальный стеноз на фоне распространения опухолевого процесса на двенадцатиперстную кишку (ДПК), а также протяженная и извитая опухолевая деформация желчного протока. Осложнения после эндоскопических вмешательств, представленные острым панкреатитом, холангитом, кровотечением из области ЭПСТ, перфорацией стенки ДПК и миграцией стента, встретились в 22 (5,3%) наблюдениях. Послеоперационная летальность составила 3,5%. При этом практически во всех случаях смерть наступила после достижения эндоскопической декомпрессии билиарного тракта.
После билиодуоденального протезирования у всех пациентов желтуха разрешилась или существенно снизилась. У 230 (80,1%) из них эндоскопическое пособие явилось окончательным методом лечения запущенного опухолевого процесса у неоперабельных больных. При рецидиве желтухи выполняли эндоскопическую санацию стента либо его замену. У остальных больных (19,9%) после разрешения желтухи были проведены хирургические декомпрессивные вмешательства.
Заключение. По нашим данным, при злокачественных опухолях органов панкреатобилиарной зоны в 85,7% наблюдений возможно эндоскопическое ретроградное дренирование желчных путей, ликвидирующее механическую желтуху. Этот метод позволяет подготовить пациентов с механической желтухой к оперативным вмешательствам, в том числе радикальным, либо является окончательным методом лечения в случае неоперабельности больных. Частота осложнений после эндоскопических ретроградных вмешательств на БДС по поводу острой механической желтухи бластоматозного генеза практически не отличается от таковой после стандартных ретроградных вмешательств и согласно нашим результатам составляет 5,3%.
Об авторах
C. А. БудзинскийРоссия
С. Г. Шаповальянц
Россия
Е. Д. Федоров
Россия
А. Г. Мыльников
Россия
Д. В. Бахтиозина
Россия
Список литературы
1. Блохин Н. Н., Итин А. Б., Клиенков А. А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей. М.: Медицина; 182. 272 с.
2. Галингер Ю. И., Хрусталева М. В. Эндоскпическое лечение механической желтухи бластоматозной этиологии с использованием транспапиллярных протезов: Сб. трудов международной конференции «Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны». М.,1995; 138-9.
3. Данилов М. В., Глабай В. П. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии. Анналы хир гепатол 1997; 2:110-6.
4. Ившин В. Г., Якунин А. Ю., Лукичев О. Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. Тула 2000; 30.
5. Лапкин К. В., Малярчук В. И., Иванов В. А. и др. Основные направления в снижении риска при хирургическом лечении билиопанкреатического рака: Материалы Первого Московского международного конгресса хирургов. Москва 1995; 264-6.
6. Маады А. С. Обоснование применения эндоскопических способов дренирования желчных путей при злокачественных новообразованиях оранов панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой: Дис. … канд. мед. наук. М., 2002.
7. Хрусталева М. В. Современные эндоскопические транспапапиллярные методы лечения механической желтухи. Анналы НЦХ РАМН 1997; 6:39-42.
8. Brugge W.R., Lee M.J., Kelsey P.B., et al. The use of EUS to diagnose malignant portal venous system invasion by pancreatic cancer. Gastrointest Endosc 1996; 43:561-7.
9. Cotton PB. Management of malignant bile duct obstruction. J Gastroenterol Hepatol 1990; 1:63-77.
10. De Palma G.D., Pezzullo A., Rega M., et al. Unilateral placement of metallic stents for malignant hilar obstruction: a prospective study. Gastrointest Endosc 2003; 58:50-3.
11. Giovannini M., Moutardier V., Pesenti C., et al. Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage. Endoscopy 2001; 33:898-900.
12. Gottumukkala S. Raju Biliary drainage by using stents without a central lumen: a pilot study. Gastrointest Endosc 2006; 63:317-20.
13. Isayama H., Komatsu Y., Tsujino T. A prospective randomised stady of «covered» versus “uncovered” diamond steents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gut 2004; 52:729-34.
14. Itoi T., Itokawa F., Sofuni A., et al. Endoscopic ultrasoundguided choledochoduodenostomy for patients with failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography. World J Gastroenterol 2008; 14:6078-82.
15. Iwashita T., Lee J.G., Shinoura S., et al. Endoscopic ultrasound-guided rendezvous for biliary access after failed cannulation. Endoscopy 2012; 44:60-5.
16. Luman W., Cull A., Palmer K.R. Quality of life in patients stented for malignant biliary obstructions. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9:481-4.
17. Mallery S., Matlock J., Freeman M.L. EUS-guided rendezvous drainage of obstructed biliary and pancreatic ducts: report of 6 cases. Gastrointest Endosc 2004; 59:100-7.
18. Matsuda Y., Shimakura Akamatsu T. Factors affecting the patency of stents in malignant biliary obstructions desease: univariate and multivariate analysis. Am J Gastroenterol 1991; 86:843-9.
19. Moss A.A., Trohler D., Parker U.I., et al. A prospective randomised stady of placement of metallic and plastic stents for malignant obstruction. Gastrointest Endosc. 2007; 66:112-8.
20. O′Brien S., Hatfield A.R.W., Craig P.I., Williams S.P. A three year follow-up of self-expanding metal stents in the endoscopic palliation of longterm surviors with malignant biliary obstruction. Gut 1995; 36:618-21.
21. Sharma B.C., Kumar R., Agarwal N., Sarin S.K. Endoscopic biliary drainage by nasobiliary drain or by stent placement in patients with acute cholangitis. Endoscopy 2005; 37:439-43.
22. Sherman S., Lehman G., Earle D., et al. Endoscopic palliation of malignant bile duct obstructions: improvement in quality of life. Gastrointest Endosc 1997; 45:417.
23. Tio T.L., et al. Staging of ampullary and pancreatic carcinoma: comparison between endosonography and surgery. Gastrointest Endosc 1996. 102:188-99.
24. Van Berkel A.M., Bruno M.J., Bergman J.J. A prospective randomised stady of hydrophilic polimer-coated polyurethane versus polyethylene stents in distal malignant biliary obstruction. Endoscopy 2003; 35:478-82.
25. Wiersema M.J., Sandusky D., Carr R., et al. Endosonography-guided cholangipancreatography. Gastrointest Endosc 1996; 43:102-6.
26. Yasuda K. (eds.) The handbook of endoscopic endosonography in digestive tract. Blackwell Science Japan; 2000.
Рецензия
Для цитирования:
Будзинский C.А., Шаповальянц С.Г., Федоров Е.Д., Мыльников А.Г., Бахтиозина Д.В. Современные возможности эндоскопического ретроградного протезирования желчных протоков в разрешении механической желтухи при злокачественных опухолях органов панкреатобилиарной зоны. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2014;24(5):11-21.
For citation:
Budzinsky S.A., Shapovalyants S.G., Fedorov Ye.D., Mylnikov A.G., Bakhtiozina D.V. Modern options of endoscopic retrograde stenting of bile ducts in treatment of obstructive jaundice at malignant pancreatobiliary tumors. Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2014;24(5):11-21. (In Russ.)
![Creative Commons License](/resources/by-nc-nd.png)
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 License.